Blutgerinnungshemmer – Jahrestagung der Österreichischen Apotheker 2013

Zusammenfassung meines Vortrags über „Blutgerinnungshemmer“.

Blutgerinnungshemmer

Univ. Prof. Dr. Sabine Eichinger

Um die plasmatische Gerinnung zu hemmen, stehen indirekt (über Antithrombin wirksame) und direkt wirkende Substanzen zur Verfügung. In beiden Gruppen gibt es jeweils Vertreter, die oral oder parenteral verabreicht werden. Prinzipiell werden parenterale Substanzen für Kurzeitindikationen (Thromboembolieprophylaxe, Akutbehandlung der venösen Thromboembolie) und orale Substanzen für die Langzeitantikoagulation (Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern, Sekundärprophylaxe der venösen Thromboembolie) verwendet.

In der Gruppe der Heparine hat niedermolekulares Heparin dem unfraktionierten Heparin in Österreich den Rang abgelaufen. Durch die synthetische Herstellung des gerinnungswirksamen Pentasaccharids des Heparins wurde Fondaparinux (Arixtra entwickelt, das als Alternative zu niedermolekularem Heparin gegeben werden kann und wie dieses subkutan verabreicht wird.

Aus der Gruppe der oralen Gerinnungshemmer sind in erster Linie die Vitamin-K-Antagonisten zu erwähnen. Die Behandlung bedingt eine Hemmung der Bildung der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X und dadurch eine verminderte Gerinnbarkeit des Blutes. Die Wirkung von Vitamin K-Antagonisten ist indirekt und unspezifisch und wird durch viele Faktoren (Lebersyntheseleistung, Alter des Patienten, genetisches Profil, Ernährung, Begleiterkrankungen, Medikamente) beeinflusst. Aufgrund der unterschiedlichen und sich ändernden Empfindlichkeit sowie des engen therapeutischen Fensters muss die Dosierung individuell erfolgen und die Intensität der Gerinnungshemmung intensiv (mit Hilfe der „International Normalized Ratio“ = INR) überwacht werden. Die häufigen Kontrollen sind personal- und kostenintensiv und für die Patienten oft sehr belastend. Nicht zuletzt führt dies zu einer schlechten Adhärenz und ist auch einer der Gründe, warum viele Patienten, die einer gerinnungshemmenden Therapie bedürfen, diese trotzdem nicht erhalten.

Die neuen oralen Antikoagulantien wurden als Alternative zu Vitamin K- Antagonisten entwickelt. Im Gegensatz zu diesen haben die neuen oralen Antikoagulantien eine gut vorhersagbare Dosis-Wirkungsbeziehung und müssen deshalb nicht routinemäßig mit Gerinnungstests überwacht werden. Pradaxa (Dabigatran) ist direkt und selektiv gegen den Faktor IIa gerichtet. Alle anderen derzeit zur Verfügung stehenden neuen oralen Antikoagulantien sind gegen den Faktor Xa gerichtet [Xarelto (Rivaroxaban), Eliquis (Apixaban)]. Gemeinsam ist sämtlichen neuen Substanzen eine kurze Halbwertszeit, die eine präoperative Überbrückungstherapie mit Heparin hinfällig macht. Die kurze Halbwertszeit ist auch ein wichtiger Aspekt im Management von Blutungskomplikationen und im Fall von nicht elektiven Eingriffen. Im Gegensatz zu den Vitamin K Antagonisten werden neue orale Antikoagulantien über die Niere ausgeschieden. Die renale Eliminationsrate ist bei Dabigatran am höchsten und bedingt eine Dosisanpassung entsprechend der Nierenfunktion des Patienten. Eine Dosismodifikation ist allerdings auch bei den anderen neuen oralen Antikoagulantien erforderlich, sodass auch bei diesen die Nierenfunktion stets beachtet werden muss. Ein spezifisches Antidot steht für keines der neuen geinnungshemmenden Medikamente zur Verfügung.